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年 月
（介護関連事業開設 年月 ）
※認定指定を受けているものに○印をつけてください 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 通所介護 短期入所生活介護 認知症対応型共同生活介護 特定施設入所者生活介護 福祉用具貸与 居宅介護支援事業者 その他
その他の内容
前 年 円
前々年 円
内訳 ※介護関連事業のうち、売上比率の高い順に３事業記入ください。
1．事業名 （売上比率 ％）
2．事業名． （売上比率 ％）
3．事業名． （売上比率 ％）
介護関連事業社員数 名
（うち、社会保険加入社員数 名 ）
事業所数合計 ヶ所
※複数の都道府県にて展開している場合は、多い順に３ヶ所まで記入ください。
１． 地域選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外 ヶ所 ２． 地域選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外 ヶ所 ３． 地域選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外 ヶ所
